Документ напечатан на печатной машинке: "Настоящим удостоверяю, что т. Щекотихина-Потоцкая А.В. действительно является членом Ленинградского Союза Советских Художников по графической секции. Зам. Председателя правления Ленингр. Союза.../Пакулин В.В./, секретарь: Тырса"; круглая печать организации; дата, № документа и подписи - рукопись.