Лист сложен пополам. На лицевой стороне красным цветом нанесён герб России и печатная надпись: "Российская Федерация. Удостоверение к медали Жукова"; на развороте слева изображение медали и номер: "0208280"; справа - рукописный текст о награждённом: "Потоцкий Мстислав Николаевич", ниже - печать и подпись Президента Российской Федерации, дата указа о награждении: "19 января 1996 года".