Медаль круглой формы. На лицевой стороне в центре изображен герб Кингисеппа. По окружности надпись: "Комитет по физической культуре и спорту. Кингисепп". На оборотной стороне надпись: "Чемпион" в обрамлении лавровых ветвей. Медаль закреплена на ленте.