Документ представляет собой 1/2 листа машинописного текста справки на имя партизана Смирнова Михаила Ивановича, в том, что он находился в Кингисеппском партизанском отряде с 20 июля 1941 года и в период одной операции в ноябре 1941 года, совместно с двумя партизанами, пропал без вести. Внизу документа подпись - бывшего командира партизанского отряда, председателя Кингисеппского Райисполкома - Смирнова Владимира Степановича.