Избранные святые: Гурий, Самсон, Авив.
Шпонки торцевые. – без паволоки
Опушь красно-желтая 11 мм.
Поле зелёное: боковые по 26 мм, верхнее и нижнее 30 мм.
В верхнем поле надпись: «Образ Святых мучеников / Гурия, Самсона, Иавива *».
На правом поле два клейма: «Св. Иоанн Пре», «Св. Иоанн Рылский».
На левом поле два клейма: «Св. Прав. Анна», «Св. Муч. Евфимiя».
Фон золотой.
Позём зелёный с редкими кустиками.
Представлены в рост трое святых: слева Св. Гурий в красном хитоне и зелёном гиматии. В центре Св. Самсон в коричневых штанах и сапогах с белыми отворотами и бордовом плаще. Гурий и Самсон держат в левой руке крест, правая рука опущена вниз. Справа Св. Авив в диаконском облачении в красном стихаре, с зелёным орарем и кадилом.
По центру вверху на облаке на красном фоне с золотыми звёздами Иисус Христос, благословляющий обеими руками.