Двойной лист картона, на его лицевой стороне вверху герб Советского Союза, ниже в четыре строки: "СОЮЗ/ СОВЕТСКИХ/ СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ/ РЕСПУБЛИК", через пробел в шесть строк: "УДОСТОВЕРЕНИЕ/ К ЮБИЛЕЙНОЙ МЕДАЛИ/ ЗА ДОБЛЕСТНЫЙ ТРУД/ В ОЗНАМЕНОВАНИЕ 100-ЛЕТИЯ/ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ/ ВЛАДИМИРА ИЛЬИЧА ЛЕНИНА".