Типографский бланк на листах бумаги коричневого цвета. В нижнем левом углу листы прошиты шнуром белого цвета. На 1-й странице - I раздел, в графах "Фамилия, имя, отчество", "С какого времени", "Должность по дому" - рукописный текст перьевой ручкой чернилами синего цвета: "Пономаренко Алекс. Петров.", "с 8/I 1946.", "Домохозяин". "Пономаренко Вера Вик.", "с 8/I46.", "тоже". Напротив записи "Пономаренко Алекс. Петров." - чернилами фиолетового цвета: "умер 19/I48 г." На 2-9 стр. - графы "III раздел", "Прописка". Записи сделаны перьевой ручкой чернилами синего, фиолетового, черного цветов. Штампы прямоугольной формы чернилами фиолетового цвета. Поверх штампов наклеены почтовые марки зеленого цвета номиналом 3 руб. На стр. 11 - IV раздел: "Поквартирные списки лица проживающие в квартире". Список содержит 14 фамилий, с "1. Кордин Алексей Степ. 1929 г 13/I1947 г." по "14 Рель Ольга Андр. 1946 4/XII46 г." На последней странице, в правом нижнем углу - текст в 3 строки мелким печатным шрифтом: "В этой книге пронумеровано и прошнуровано .....стр. ......Подпись...." Перьевой ручкой чернилами синего цвета: "одиннадцать", подпись. Печать круглой формы .