Бланк прямоугольной формы, состоит их двух частей. Надписи: вверху - «НАРОДНЫЙ КОМИССАРИАТ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ» с гербом СССР посередине, ниже - «ОТДЕЛ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ», ниже справа - «СВИДЕТЕЛЬСТВО О браке», ниже - «№ 149», далее – строки, заполненные типографским и рукописным текстами: ФИО находящихся в браке, дата заключения брака, фамилии после заключения брака. Внизу слева круглая гербовая печать фиолетового цвета, в центре подпись заведующей бюро ЗАГС Мироновой. Слева в верхней части штамп черного цвета о выдаче паспорта (1937 г.), ниже – штамп: УНКВД по Лен. Обл./ Бюро АГС/ г. Шлиссельбурга/ 10 декабря 1936 г.