По периметру - белая рамка. Копия документа. В левом верхнем углу - угловой штамп с датой и номером документа, справа - машинописный текст "Удостоверения", внизу печать и подписи. Надписи: На оборотной стороне снимка надпись. Фотокопия передана в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.