Удостоверение в форме книжечки из сложенного вдвое листа картона. На обложке помещено изображение герба СССР и наименование государства, цвет изображения и шрифта - красный. На развороте слева - черно-белое изображение медали и название награды красным шрифтом, внизу - номер удостоверения. На развороте справа - печатный текст о награждении с рукописным заполнением фамилии, имени, отчества награжденного и даты вручения награды - 2 апреля 1971 г. Круглая гербовая печать Петропавловского городского военного комиссариата Северо-Казахстанской области, подпись Петропавловского горвоенкома. Государственные награды Григорьева Александра Павловича, участника Великой Отечественной войны. Уроженец Волховского района, воевал на Ленинградском фронте.