Документ в форме книжечки из сложенного вдвое листа картона, оклеенного ледерином бордового цвета. На обложке помещено тисненое золотистой краской изображение герба СССР, наименование государства и награды. На развороте слева - цветное изображение ордена, под ним - номер орденской книжки. На развороте справа - печатный текст о награждении с рукописным заполнением фамилии, имени, отчества награжденного и номера ордена - 1655913. Факсимильные оттиск гербовой печати Президиума Верховного Совета СССР и подпись Секретаря Президиума.