Обложка коричневого цвета. На лицевой стороне тиснение: герб РСФСР и название документа. На развороте - текст удостоверения. Имя вписано фиолетовыми чернилами. На левой стороне - фотография (плечевой портрет мужчины в гимнастерке с погонами офицера. На груди - орден Боевого Красного Знамени). Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.