Лист состоит из двух склеенных половин. В верхней части листа помещён оттиск гербового штампа - имперский орёл с надписью "Попечением и милостью императора Александра II" - с формуляром состава межевой канцелярии. Формуляр не заполнен, подписи поставлены за двух из четырёх членов канцелярии. Под штампом помещён текст, рассказывающий о первоначальном составлении "Геометрического специального плана Новгородской губернии Устюженского уезда" в 1785 году, когда была обмерена дача "Пустошь нивы зимник", принадлежащая двум почётным гражданам. При этом межа дачи утверждена "по мередиану магнитной стрелки... которая со вермени того отклонилась в правую сторону на 3,5 градуса". Отклонение выяснено при повторном межевании в 1850 г. Далее перечислена площадь дачи, занимаемая пашней, лесом дровяным, дорогой, рекой. Ниже за "директора чертёжной" подпись поставил "начальник отделения Сомов".
На нижней половине листа в центе помещён план угодий: между рек Чагодоща и Горюн располагаются поле и лес, нанесены дороги "из дер. Стуловой на пожни" и "из д. Новикова в деревню Стуловую на пустоши", отмечены географические координаты и углы изгибов границ угодий. Слева помещён комментарий к плану - перечислены владельцы и названия территорий, граничащих с дачей. Под комментарием расположен заполненный оттиск штампа "Сим удостоверяю, что настоящая копия с плана выдана из Новгородской губернской чертёжной по прошению правления вытегорского округа путей сообщения... 15 июня 1911 года". Ниже поставлен оттиск печати "Новгородский губернский землемер", рядом оттиск штампа "Губернский землемер", за землемера поставлена неразборчивая подпись инженера. Справа от плана помещён список лиц, участвовавших в составлении исходного плана.