Машинописный текст на одной стороне листа с указанием фамилии, должности, места и содержания работы. Угловой штамп Волховского уездного продкома с датой выдачи и номером документа, под текстом - подписи упродкомиссара и секретаря (неразборчиво), печать Новоладожского продкома. На обороте листа рукописная и машинописная отметки о явке и продлении мандата, заверенные подписями и печатями. Надписи: Подпись упродкомиссара Петрова