Печатный бланк на бумаге розового цвета с рукописным заполнением - 1 лист с двумя отрывными талонами [ТУДА ОБРАТНО] справа, отделёнными перфорацией. Слева печатный угловой штамп [ЧРЕЗВЫЧАЙНАЯ КОМИССИЯ ПО РАЗГРУЗКЕ ПЕТРОГРАДА], номер и дата выдачи, в центре - текст с указанием места назначения и цели поездки. Подписано председателем и секретарем, неразборчиво. Штамп на право обратного въезда в Петроград. Круглая печать Центральной коллегии по разгрузке и эвакуации Петрограда.