Личный листок ответственного работника на имя Елисеева Прокофия Ильича, помощника инспектора по прямым налогам Волховского УФО Ленинградской губернии. На двух листах большого формата - рукопись фиолетовыми чернилами по машинописному бланку. Заполнены 25 пунктов с начала анкеты, конец анкеты не заполнен, подписи и даты нет.