На лицевой стороне листа машинописный текст синего цвета, удостоверяющий право на пересылку 1 пуда продовольствия два раза в месяц, фамилия и окончание текста вписаны чёрными чернилами. Угловой штамп Штаба Петроградского продовольственно-агитационного отряда с датой выдачи, номером и адресом - Самара. Подпись начальника штаба и делопроизводителя, гербовая печать штаба. На оборотной стороне листа круглый почтовый штемпель: [САМАРА 22.8.19]