Документ на бланке квадратной формы. На левом крае имеется вертикальная полоса - линия отреза. В верхней части бланка слева - графа организации (Тихвинский военкомат) и дата. Справа - графа получателя (выдано Николаевной Н.П.) и адрес. В центре бланка крупными буквами заголовок: "Извещение", бланк заполнен чернилами фиолетового цвета. В нижней части блинка расположена заверительная подпись тихвинского райвоенкома майора Стронина У. и печать круглой формы Тихвинского районного военного комиссариата.