Личный номер 1298 члена Отряда особого назначения (ЧОН) Пономаревой Елены Ильиничны. 1 лист печатного бланка (Ф. № 1) с рукописным заполнением. На лицевой стороне название документа и сведения о зачисленном в отряд, вписанные синими и черными чернилами. Даты выдачи и подписей нет, печать неразборчиво. На оборотной стороне печатный текст с перечислением обязанностей членов ЧОН.