В тёмно-бордовой коленкоровой обложке прошиты 7 страниц бумаги с типографским текстом. На 1-ом листе бумаги с водяными знаками - ФИО владельца, на обороте - вписаны названия орденов и их номера, внизу - факсимиле гербовой печати и подписи Секретаря Президиума Верховного Совета СССР - А. Горкина. Документ из семейного архива Пальцевой Лидии Ивановны, жительницы Кингисеппского района.