Справка написана синими чернилами на 1/2 тетрадного листа в косую линейку. Внизу круглая печать и подпись. Коллекция документов Самунина Петра Дмитриевича-участника ВОВ, одного из инженеров, работавших на восстановлении цементного завода в городе Пикалево.