Справка написана вручную черными чернилами. В левом верхнем углу штамп медпункта фабрики "Скороход". В нижней части треугольная печать и подпись. Коллекция документов Самунина Петра Дмитриевича-участника ВОВ, одного из инженеров, работавших на восстановлении цементного завода в городе Пикалево. Предметы передал сын Валерий Петрович Самунин.