Справка написана фиолетовыми чернилами, на 1/2 тетрадного листа в линейку. В правом нижнем углу круглая печать и подпись. Коллекция документов Самунина Петра Дмитриевича-участника ВОВ, одного из инженеров, работавших на восстановлении цементного завода в городе Пикалево.