Аверс: в рамке вверху по центру малый государственный герб России образца 1883 года, ниже надписи «копеек» и «имеет хождение наравне с медной монетой». По обе стороны от этих надписей цифра «5». Реверс: по центру малый государственный герб России образца 1883 года (больший, чем на аверсе), ниже надпись «подделка билета преследуется законом». По обе стороны от малого государственного герба цифра «5» и сокращенное слово «коп». Водяной знак: ромбы. На банкноте дата выпуска не проставлена. Подписи отсутствуют. Цвета: фон синий. Рисунок и печать черного цвета.
Предмет поступил в музейный фонд из Кингисеппского Народного музея.