Документ на одном листе. На лицевой стороне листа в верхней части по центру наименование документа «СВИДЪТЕЛЬСТВО». Печатный текст с рукописными вставками черными чернилами расположен по центру листа. Содержание текста: свидетельство выдано Правлением Императорского С.Петербургского Воспитательного дома Марии Васильевой об окончании курса в Межновской сельской школе. В рукописном тексте после указания имени и фамилии выпускницы и года 1878 - также черными чернилами № 1108. Свидетельство выдано 20 августа 1892 года. На левом поле документа в центре листа №4528. В нижнем левом углу документа типографским рифтом – «Тип. Башкова».
На оборотной стороне листа в верхней части рукописная надпись чернилами о заключении брака между Марией Васильевой и Федором Васильевым 29 января 1895 года.
Надписи: в нижней левой части листа круглая гербовая печать синего цвета "ИМПЕРАТОРСКАГО С.Петербургск. Воспитательн. Дома". Документ подписан заведующим учебной частью и правителем Дела.