Документ на двойном листе, на белой бумаге, печать черной краской, надписи черными чернилами. В верхней части лицевой стороны первого листа типографским шрифтом напечатано «ПРИЛОЖЕНIЕ КЪ АТТЕСТАТУ, ВЫДАННОМУ», далее напечатанный текст чередуется с написанным от руки (для надписей от руки напечатана разлиновка пунктиром). Ниже названия документа - вензель. На первой и до половины второй страницы напечатаны "Правила и обязанности". На второй и третьей страницах – "Формы свидетельств, прошений и отчетов". На оборотной стороне второго листа напечатана сводная отчетная таблица (расположение горизонтальное).
Надписи: ниже надписи «ПРИЛОЖЕНIЕ КЪ АТТЕСТАТУ, ВЫДАННОМУ» рукописно чернилами – «Анастасiи Павловни Ивановой" напечатано курсивом "отъ", написано чернилами "Александровской", напечатано курсивом «Женской Гимназiи», "Мая", написано "9", напечатано курсивом "дня 189", написано "6", напечатано курсивом "года за №", написано "32".