Бумага желтоватого цвета. Разделена на три части в верхней части 10 № и год, в средней части текст - рабочим и ИТР, Ленинградская область, карточка на промышленные товары, дата и ФИО. В нижней части 19 купонов. Предупреждение "При утере карточка не возобновляется".