Представляет собой светло-коричневый прямоугольник. Сверху изображён чёрный двуглавый орёл, по обе стороны от него указан номер счёта и вклада. Счёт №91158, вклад №494191. Ниже чёрным печатным шрифтом следует текст:" Петроградская контора. Росписка в приёме вклада на хранение и управление. 1марта 1917года........." В расписке указано название цветных бумаг, число листов, номинальная сумма, срок первого при вкладе купона. Номинальная сумма300 руб, срок первого при вкладе купона октябрь 1917г. Нижк мелким чёрным печатным шрифтом помещён текст: "Настоящий вклад принять от....." Дирктор (подпись), бухгалтер(подпись), кассир(подпись).