Бланк телеграммы. На большом листе бумаги. Слева вверху: "Телеграмма № 3505, Бланк №18. Прин. 18/9 1916 г. в 17.10". Справа вверху надпись неразборчива. Ниже в рамке - царский герб, главная телеграфная контора въ Петроградъ. В центре карандашом надпись: "Прошу представить...".