Лист нелинованной бумаги, текст выполнен тёмно-фиолетовыми чернилами. Строчки наклоняются вправо. В правом верхнем углу зачёркнутые цифры «39» и цифры «38». Содержит просьбу сообщить, проживают ли в сельсовете родственники автора, о которых она ничего не знает с июля 1941 г.