По краям листа проходит рамка, орнамент красного цвета. В верху рамки большими буквами черного цвета слово "СВИДЕТЕЛЬСТВО". Ниже текст кому выдан документ, часть его рукописный. Подписи удостоверяет сургучная печать, на которой изображен рисунок церкви с куполами и по кругу слова "ц живоная троиiс ПЕ Лугу села Верхутина".