Лист плотной желтоватой бумаги, с типографским текстом и линовкой, выполненные синими чернилами. Графы и место для письменного обращения заполнены рукописно черными чернилами. На лицевой стороне три оттиска различных круглых почтовых печатей. Помимо чернил на купоне присутствуют надписи красным и химическим карандашами. Данный документ обнаружен в 1964-1965 гг. на чердаке деревянной церкви, находившейся на территории воинской части (г.Выборг, ул.Кривоносова).