Лист желтоватой бумаге, с типографским текстом в 18 строк: "Удостовѣренiе. / Дано сiе ...../ ......../ изъ дер..., Выборгскаго прихода, въ томъ, что/ онъ дѣйствительно есть то самое лицо, какимъ онъ себя именуетъ и что припятствiй къ прiему/ ео на казенную работу со стороны полицiи не имѣется./ Въ конторѣ Выборгскаго Короннаго Ленсмана,.... дня 191..года./ Коронный Ленсманъ/ 50 пенни". Графы заполнены черными чернилами. Документ заверен подписью коронного ленсмана и печатью выполненной синими чернилами. По контуру печати надпись, частично не разборчивая, в центре герб с изображением короны. В нижнем правом углу надпись простым карандашом. На оборотной стороне в левом верхнем углу штамп, выполненный фиолетовыми чернилами, графы в нем заполнены черными чернилами. Над штампом карандашная надпись. Надписи: Надпись в печати: "Короннаго Ленсмана Выборгскаго Округа". Надпись в штампе: "Явленъ въ Выборгской/ Крѣпости и Жандармской комнате ...... 191..г./ и записанъ въ книгу на/ _____ __/ подъ № ___/ Унт.офиц.". Найдены Герасименко Т.С. в школе № 13 во время разбора бумаг и папок для сдачи в макулатуру.