Лист белой бумаги, на нем типографский текст и разлновка и рукописный текст выполненный простым карандашом в 16 строк. Типографский текст: "Назв. Части.../ Въ.../ ТЕЛЕФОНОГРАММА № .../ ..."; на оборотной стороне: "ТЕЛЕФОНОГРАММА/ .../ .../ .../ .../ ...". Текст простым карандашом: "Полковому адъютанту/ 01.01.1916./ потери:/ убито ранено/ 25/XII 2 7/ 26 -1 -14/ 27 --- 6/ 28 --- 3/ 29 1. - 3/ 30 1. - 4/ 31 --- 4./ Эвакуированы за/ болезнью Прапорщик (далее неразборчиво)". Помимо основной надписи на лицевой стороне присутствуют две карандашные пометки. Большая коллекция документов найдена в деревянной церкви, находящейся за железнодорожным мостом на территории воинской части.