Бланк выплаты страховых взносов. На листе белой бумаги типографский текст черным шрифтом, заполнено на печатной машинке, от руки черными чернилами и 2 фиолетовых штампа (дата и подпись). На имя J.Jahnukainen, № 59663 от 1.XII.1926 г. На обороте - условия страхования. Текст на финском языке. Легенды нет.