На лицевой стороне наименование и предъявитель. На обороте - надписи. Надписи: На обороте "Снабжено хлебом 7 чел." и "Зарегистрирована в Выборгском НКВД" Документ принадлежал одним из первых жителей города Выборга, после его присоединения его к СССР.