На сдвоеном листе фиолетовым машинописный текст с тремя подписями и печатью. Мандат закуплен в составе коллекции предметов, принадлежавших члену боевой технической группы Игнатьеву А.М. (действовавшему в Финляндии в 1905-1907 гг.) у его сына Игнатьева М.А. за 5 рублей.