Удостоверение из плотной бумаги. На лицевой стороне герб СССР, название страны и название документа красным цветом. Внутри слева цветное изображение медали; справа - типографский текст Указа, чернилами - имя награжденного, дата вручения медали, подпись командира в/ч 34954 подполковника Косякова и синяя круглая печать войсковой части. Удостоверение к медали Фролова Ивана Михайловича. Награжден медалью при прохождении службы на территории Чехословакии.