На сдвоенном листе бумаги розового цвета. На лицевой стороне черным типографским шрифтом название в 3 строки, эмблема в виде розы и черными чернилами название первичной организации и фамилия владельца. Внутри отметки об уплате членских взносов в январе - июне 1921 года. Документ обнаружен учениками 9-го и 6-го классов школы №3 Алексеем Наумовым и Дмитрием Романенко на чердаке брошенного дома по ул. 5-я Бригадная.