На сдвоенном листе желтоватой бумаги в линейку написан текст от руки фиолетовыми чернилами на финском языке; слева оттиск круглой фиолетовой печати с изображением храма. Справка была выдана доктором М.М.Карпинским своей внучке Татьяне Карпинской о том, что им была сделана прививка от оспы. Справка долгое время хранилась в семейном архиве Т.И.Карпинской.