Подлинник, от 1877г. Документ написан на белой бумаге на одном листе. Начинается текст словами: "По указу его Величества Государя Императора Александра Николаевича... Объявитель сего..." Вверху в круге двуглавый орёл, по кругу слова: "Для мещанъ и крестьянъ. Цена 1р 45коп. сер." Внизу печать Ростовского уезда Зверинцевского волостного правления.