Документ на бумаге верблюжего цвета. На лицевой стороне на левой части фиолетовыми чернилами зачеркнуто слово "столовая" и написано "Б-т", номер столовой, время прохода, место работы. Пропуск заверен треугольной печатью "ТРЕСТ СТОЛОВЫХ ОКТЯБРЬСКИЙ... № 22" и подписями директора столовой и руководителя учреждения. На правой части квадратики с числами месяца. Документ передан родственниками для юбилейной выставки и оставлен в дар.