Документ на 1 листе с водяными знаками и орнаментом песочного цвета. На лицевой стороне черным шрифтом название организации и сетка из 11 квадратиков (1 квадрат отрезан). Чернильная запись "2 IV" На оборотной стороне прямоугольный штамп "Эвакуирован из Ленинграда" и подпись Председателя эвакуационной комиссии. Документ передан родственниками для юбилейной выставки и оставлен в дар.