Лист голубой бумаги, на ней в верхней части документа черно-белое изображение лавки, справа и слева от него в прямоуголных рамках списки ассортимента склада. Ниже типографский текст в виде строк и таблицы под списки товара. Таблица и три строки документа заполнены рукописным текстом, выполненным черными чернилами. Материалы о своей семье в музей передал писатель-фантаст А.О. Хлебников.