На белом листе бумаги типографский текст черным в 6 строк, рукописный черными чернилами. В правом нижнем углу круглая фиолетовая печать с надписью по окружности: "Самопомощь" С-Западное О-во Потребителей". Материалы о своей семье в музей передал писатель-фантаст А.О. Хлебников.