На листе желтоватой бумаги (от блокнота) в верхнем левом углу штамп "Докторъ Михаилъ Михаиловичъ Карпинскiй...". Бланк для рецептов принадлежал выборгскому врачу М.М.Карпинскому. Документ передан в дар ГМ "Выборгский замок" жительницей г.Хельсинки Т.И.Карпинской.