Сложенный пополам лист тонкого глянцевого картона песочного цвета. На титульном листе герб РСФСР и надпись, по краю коричневая рамка. На второй странице герб, надписи и слово «ГРАМОТА» крупным шрифтом. На третьей странице текст с указанием ФИО награждённого лица, датой указа, круглой печатью и подписями.