Лист бумаги размером в половину стандартного писчего листа. В левом верхнем углу печатная «шапка», название отдела, дата и номер вписаны чернилами. Текс машинописный, фамилия и должность удостоверяемого лица вписаны от руки. Имеется треугольная печать и подписи командира, комиссара и начштаба.