Оформление художника В.Трубанова. На лицевой стороне: по периметру рамка из трех полос бордового, темно-синего и бежевого цвета. На сером фоне рисунок: стилизованное изображение герба СССР и слово "Грамота" на бордовой ленте. На развороте: слева - в рамке портрет В.И.Ленина; справа - текст, отпеченный на машинке, подписи и круглая печать. Грамота была передана в дар Лодейнопольскому историко-краеведческому музею от Петровой Л.С