Документ на зелёной бумаге с водяными знаками и защитным рисунком. Вдавленная печать с двуглавым орлом. Фотография на фирменном картоне ателье Раевского в Вологде. На фотографии изображён молодой мужчина с волнистыми волосами, с усами и бородой, одетый в двубортный пиджак, белую рубашку и галстук-бабочку.